DEHB: Bir Hatalı Teşhis Psikoepidemisi

 

Lisansımın son senesini hatırlıyorum; bir kafede Ece* hanımla tanışmıştım. Kısa sohbetimizde okuduğum alanın psikoloji olduğunu öğrenince –ki öğrenci olsun, alanda olsun hepimizin sıklıkla rastladığı bir durumdur- muzdarip olduğu bir durumdan bahsetti; 10 yaşındaki oğlu Ertürk* yaklaşık 3 sene önce dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) tanısı almıştı ve bu tanıyı koyan kişi de büyük şehirlerden birinde oldukça saygın yere sahip olan bir psikiyatr idi. Ertürk yaklaşık üç sene ilaç tedavisi görmüş lakin, durumunda hiçbir değişme olmamıştı. Ritalinin yerini Conserta almış, daha sonra da Xanax gibi benzodiazepin tabanlı yatıştırıcılara geçilmişti. Ece hanım üç senelik sürecin sonunda başka psikiyatrlara başvurmuş, benzer ilaçlar ve teşhis ile karşılaşmıştı ve en sonunda da umudunu keserek hem ilaçlardan hem de sağaltımdan uzaklaşmış, umutsuzluğa düşmüştü.  Ertürk ile kısa bir sohbette bulunup birkaç soru sorabilmek için Ece hanımdan izin aldıktan sonra oğlu ile önce genel bir sohbet ettik. Gözlerini gözlerime dikip beni dikkatlice dinledi ve ilgisini çeken konularda bir an bile fikir akışından kopmadı. İlk kez DEHB şüphesine okulda varıldığı bilgisine sahip olduğum için bir kaç basit test yapmaya karar verdim ve kendisine bir oyun oynayacağımızdan bahsettim. Küçük bir kâğıda “baba, dede, kalem, ada ve benzeri” kelimeleri yazmasını rica ettim sonra da benzer kelimeleri ben yazdığımda okumasını ve hemen ardından da 11’e 10 kala olan bir saat çizmesini istedim. Karşımdaki tablo gün kadar açıktı, b ve d harfleri yer değiştirirken saatin rakamları sağ tarafta toplanmıştı. Özgül öğrenme bozukluğu şüphesi olan bir çocuğa yıllar boyunca DEHB teşhisi konmuş ve gelişen bir beyne hasar verebilecek pek çok ilaca maruz bırakılmıştı.

*Hikayede geçen kişiler ve mekanların adları anonimliği korumak adına değiştirilmiştir.

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) nörogelişim tipi bir zihinsel bozukluktur (Sroubek, Kelly, & Li, 2013). DEHB genel olarak odaklanmada güçlük, dikkatsizlik, aşırı hareketlilik, unutkanlık, ve dürtü kontrolünde zayıflıkla kendini gösterir. Danışanın yaşı itibari ile her yaşa özgü farklı tanı kriterleri bulunur. DSM V’e göre Dikkat eksikliği ve Hiperaktivite olarak iki düzlemde değerlendirilir (Tablo 1). 17 yaş altındaki çocuklarda her bir düzlemdeki bulgulardan en az 6 tanesinin ve 17 yaş üstündeki bireylerde en az 5 tanesinin görülmesi gerekmektedir. İlgili bulgular 6 aydan uzun süredir var olmalı ve fonksiyonda kayba neden olmalıdır. Üç farklı DEHB türü bulunmaktadır:

  1. Kombine DEHB: İki eksenden de bulgulara rastlanır.
  2. Dikkatsiz DEHB’de (Dikkat eksikliği bozukluğu) :Dikkat eksikliği ekseninde bulgulara rastlanır.
  3. Hiperaktif-dürtücü DEHB: Dikkat eksikliği ekseninde bulgulara rastlanır.

Görülme oranı erkek bireylerde, kadın bireylerin üç katı kadardır ve DEHB sahibi bireylerin yaklaşık %30’u yetişkinlik döneminde de ilgili bulguları göstermeye devam ederler. DSM V’e göre 4-17 yaş aralığındaki çocuklarda görülme oranı %5 iken, 2003-2011 yılları arasında yapılan bir çalışmada bu oranın %11 olduğu saptanmıştır (Visser, ve diğerleri, 2014). Aynı çalışmada görülmektedir ki 2003’de teşhis oranı %7.8 iken, 2007’de %9.5, ve 2011’de ise %11.0’dır. Her dört senelik sürede teşhis edilen birey sayısı yaklaşık %3 artmaktadır. DEHB’nin sağaltımı esnasında psikoterapi, ve/veya medikasyon farklı önceliklerle kullanılmaktadır. ABD içerisinde medikasyon her yaş grubundan bireye sağaltımın ilk hattı olarak sunulurken, Birleşik Krallık ve Kanada içerisinde çok ağır vakalar haricinde okul öncesi çocuklara medikasyon uygulanmaması konusunda bir konsensus bulunmaktadır (Canadian ADHD Alliance, 2011; National Collaborating Centre for Mental Health, 2009).

Türkiye’de 2011 yılı itibari ile 250.000 kutu Concerta ve 225.000 kutu Ritalin satışı tesbit edilmiştir. Teşhis oranı ise %5’dir. Ritalin’in ve Concerta’nın etken maddesi methylphenidate HCl’dir. Ritalin daha akut etkiye sahipken, Concerta kontrollü salınım ile daha uzun etki süresine sahiptir. Doğru teşhisin olduğu ve psikoterapinin yetersiz kaldığı durumlarda ilaç tedavisi bireye işlev kazandırmaktadır, lakin teşhis epidemisinin yaşandığı ve psikoterapinin ilk değil son ve bazen de hiç başvurulmadığı ülkemizde dopaminerjik sisteme etki eden bu ilaçlar faydadan çok zarara neden olmaktadır. Yaşanan teşhis epidemisinin çeşitli nedenleri bulunmaktadır. Bu nedenleri toplumsal alanda çalışanlar ve sağlık & eğitim çalışanları ile danışmanlar olarak özetleyebiliriz.

Günümüz toplumunda teşhiste ön sırada yer alan genç ve çocuk bireylere olan yaklaşım ve bu bireylerin yaşayışları teşhise neden olacak bulguları, bozukluğun kendisi olmadan yaratmaya oldukça yatkındır. Özellikle erkek çocuklarda gelişim esnasında büyük bir hareket ihtiyacı bulunmaktadır. Evrimsel olarak gelişmekte olan her çocuk kaba ve ince motor hareketlerini geliştirmek için iç güdüsel olarak hareket etme ihtiyacı duyar. Hareket ihtiyacı kendisini uyarılma ihtiyacı olarak dışavurur. Z kuşağı itibari ile çocukların kendilerini oyun ile dışavuracağı ve hareket edebileceği alanlar neredeyse yok olmuştur, bu alanların yerini daha pasif olarak uyarım sağlayan teknolojik oyuncaklar -tabletler, bilgisayarlar, cep telefonları ve benzeri aletler almıştır. Teknolojik oyuncaklar, çocukları uyarılmış tutmalarına rağmen fiziksel hareket sağlamamakta ve hem anında tatmin hem de sürekli tatmin sağlayarak çocukta sebatkarlık gelişmesini engellemektedir. Halihazırda hareket ihtiyacı karşılanmamış ve sürekli uyarılmaya alışmış bir çocuk Antik Roma’dan bu yana neredeyse hiç gelişmemiş hatta daha da hareketsiz hale gelmiş bir eğitim sisteminde bulunduğunda uyarılma ihtiyacını en temel güdüsü ile karşılayacaktır; hareket edecektir. Değişen toplumdaki yemek alışkanlıkları da çocuklar üstünde benzer bir etki yaratmaktadır. Karbonhidrat ve yağ oranı yüksek olan gazlı içecekler, şekerlemeler, ve atıştırmalıklar gibi gıdalar ile beslenen çocukta kan şekeri ani olarak yükselecektir ve hareket ihtiyacı duyacaktır. Hemen ardından insulin yardımı ile düşen kan şekeri ise konsantrasyonda yetersizlik yaratacak ve tanı kriterlerini sağlayacaktır. Sebatkarlığı az gelişmiş, hareket ihtiyacı duyan, ve şeker ile uyarılmış bir çocuğu 45 dakikalık bir derste düşünün. 90 kişilik bir sınıfta, herkesin sessiz olması beklenirken bir yetişkin tahtaya sayıları karalıyor. Çocuk ise cep telefonunu kullanarak uyarılmak istiyor fakat bu da ders ortamında mümkün değil ve hareket etmeye başlıyor ve bu şekilde uyarılıyor. Bu senaryoda ilk karşılaştığımız durum önce hiperaktif yaftası yemek ve daha sonra rehberlik servisi tarafından üstünkörü olarak DEHB teşhisi koyulması. Rehberlik servisinin sevki ile psikiyatri servisine yönlendirilen çocuğun bu aşamadan sonraki yaşayacakları neredeyse her vakada aynıdır;  beş dakikalık bir konuşma ve sonrasında psikoaktif bir ilaç reçetelenmesi.

Teşhis ve tedavinin sosyal alandaki öğretmen, danışman gibi sorumlulardan klinik alandaki klinik psikolog yahut psikiyatrlara kadar olan alanında bir teşhis epidemisi gelişmiş durumda. Bu epideminin temelinde hatalı olabilecek tanı kriterleri, bozukluğun oluşturduğu bulguları oluşturacak başka bulgular ve en kötüsü cehaletten, kötü niyetten yahut zorunluluktan olsun DEHB teşhisinde, üstün körü davranmaya ve ilaç tedavisine yönelen hekimin kendisi bulunmaktadır.

DSM V’e göre DEHB teşhisi konulabilmesi için dikkat eksikliği ve/veya hiperaktif-dürtüsel eksenin her birinde yer alan 9 bulgudan, 17 yaş altı için en az 6’sının ve 17 yaş üstü için en az 5’inin 6 aydan uzun süredir var olması, bireyin hayatının genelinde gözleniyor ve bireyin hayatında fonksiyon bozukluğu yaratıyor olması gerekir. İlgili eksenler ve bulgular aşağıdaki gibidir. Çevrenizdeki herhangi bir çocuğu hatta kendinizi ele alın, göreceksiniz ki tanı kriterleri “sıkılmış” yahut “baskı altında” olan herhangi birinin davranışına uymakta. Bu durumda da hayatın genelini etkileme kriteri ile fonksiyon bozukluğu kriterini ele almayan öğretmenler, danışmanlar, rehberler, klinik psikologlar, ve psikiyatrlar tarafından bir kişiye çok hızlı teşhis konmasına neden oluyor. Teşhisdeki bu aceleciliğe değinmeden önce hatalı teşhisin başka bir nedenine de değinmek gerekli. Teşhis esnasında DEHB ile karıştırılan 20’yi aşkın hastalık veya bozukluk bulunmaktadır. Bunlardan bir kaçını burada saymakta fayda var.

Hipoglisemi:  Sosyal alanda da bahsedildiği üzere, modern yemek alışkanlığı kan şekerini önce yükselterek  sonra da düşürmekte, bu da pek çok çocukta hipoglisemiye neden olmakta. Hipogliseminin konsantrasyon eksikliği, odaklanma eksikliği, ve gerginlik gibi bulgularına bakacak olursak herhangi bir sağlık çalışanının üstün körü şekilde bireye DEHB teşhisi koymasına yahut şüphesi ile sevkine neden olabilmektedir (Nigg, Lewis, Edinger, & Falk, 2012).

Özgül Öğrenme Bozuklukları: Sınıf ortamında öğretmeninin yazdıklarını okuyamayan bir çocuk düşünün ve aynı çocuk yazı yazmakta da zorlansın.  Okulda dersi takip edemeyen bu çocuğun, evde ödevlerini ne okuması ne de ödevleri yazması mümkün olacaktır. Okulda sıkılan ve başarısızlıktan dolayı hırçınlaşan çocuk evde de bu davranışını devam ettirecek ve hareket edecektir. Anlamadığı için dersi dinlemeyecek ve ilgili sağlık çalışanı yeterince yetkin değilse, çocuk hatalı DEHB teşhisine maruz kalacaktır.

Görme ve Duyma Bozuklukları: Özgül öğrenme bozukluğunda olduğu gibi, dersi duyamayan veya göremeyen bir çocukta başarının düşmesi ve hırçınlaşma kaçınılmazdır. Bu durum da sık karşılaşılan DEHB girdabını yaratır.

Hiper ve Hipotroid: Tiroid metabolizmasındaki dengesizlik bireyin modunu kontrol etmesini zorlaştırmaktan, yüksek enerjiye sahip olmasına kadar pek çok etkide bulunup tanı kriterlerini sağlayacağından hatalı teşhise yer açacaktır. Sıklıkla rastlanan bu bozukluklar ve hastalıklar yanında bipolar bozukluk, diyabet, anemi, uyku bozukluğu ve diyetik bozukluklar gibi pek çok hastalık ve bozukluklar DEHB ile örtüşen tanı kriterleri yaratmaktadır. Sağlık çalışanlarının ayırıcı tanı üstünde dikkatle çalışmaları ve eğitmenlerin ise ihtiyatlı olmaları, pek çok hatalı tanı vakasını ortadan kaldıracaktır.

Hatalı tanıya neden olan diğer önemli bir etken ise Türk Sağlık Sistemi’nin eğitim alanında, yasal alanda ve çalışma alanında son derece aksak işlemesidir. Klinik psikoloji yüksek lisans programlarında gelecek nesilleri yetişitirecek eğitmenler klinik psikolog değilken, psikiyatri iktisas programlarında ise psikoterapinin ve doğru teşhisin önemi yerine DSM V’in bir İncil misali diktasyonu ile ilaç tedavisinin neredeyse sihirli bir şekilde sağaltım sağlayacağını düşünen bir yapı ile eğitim verilmektedir. İlgili alanlardan mezun olan klinisyenlerin mesleklerini idame ettirebilecekleri yeterli bir yasal alt yapısı da bulunmadığı için klinik psikoloji doktorası yapmış bir klinisyen, klinik anlamda yeterli olmayan yeni mezun bir psikolog, ve hatta bir makine mühendisi arasında mesleki bir ehliyet farklılaşması bulunmamakta. Son olarak ise çalışma düzleminde var olan sağlık çalışanlarının yetkinsizliği yanında gerek danışan başına ayrılan sürenin azlığı, gerekse yasal düzenlemelerdeki imza yetkisi ve döner sermaye sisteminin yarattığı sorunlardan dolayı teşhis haftalar süren bir süreç değil, 5 dakikada yapılan bir mülakata dönüşmekte ve hatalı teşhis epidemisi ortaya çıkmakta.

Her epidemi gibi hatalı teşhis epidemisinin çözümü de çok yanlı olmaktadır. Fakat sağlık sektörü, farmakoloji sektörü, eğitim sektörü ve gıda sektörü gibi çeşitli alanlara müdahalenin oldukça kısıtlı olduğu günümüzde, en azından hasarı minimuma indirmek klinisyenlerin başlıca görevlerinden biri olmalı. Resmi olarak teşhis yetkisine sahip olmayan klinisyenin yapabileceği en önemli şey danışanı, danışanı sevk eden danışman yahut öğretmeni, ve birlikte çalıştığı psikiyatrı bilinçlendirmektir. Teşhis konulmadan önce teşhise neden olabilecek diğer etkenler değerlendirilmeli ve teşhisin konulması durumunda da ilaç tedavisi, sağaltımda başvurulacak en son yöntem olarak uygulanmalıdır.

 

Ekler

Tablo 1.

Dikkat Eksikliği Ekseni
· Detaylara dikkat etmez, sürekli hata yapar,
· Dikkatini korumada sıkıntı yaşar,
· Dinlemez görünür,
· Verilen komutları izlemede güçlük çeker,
· Organizasyon sorunu yaşar,
· Yoğun düşünme gerektiren işlerden kaçınır ya da bu işleri yapmaktan hoşlanmaz,
· Eşyalarını kaybeder,
· Dikkati kolayca dağılır,
· Günlük işlerini unutur.
Hiparaktif-Dürtüsel Ekseni
· Durduğu yerde duramaz; elleri, ayakları kıpır kıpırdır,
· Uzun süre oturmada sıkıntı yaşar,
· Çocukken koşar ya da tırmanır, yetişkinken yerinde duramaz,
· Sessizce bir şeyle meşgul olmada sıkıntı yaşar,
· Motor takılmış gibi veya düz duvara tırmanırcasına hareketlidir
· Çok konuşur,
· Karşıdaki kişi sorusunu bitirmeden cevabı yapıştırır,
· Bekleme gerektiren ya da sırayla yapılan işlerde sıkıntı yaşar,
· Başkalarının sözünü keser.

 

 

Görüntü 1.

References

Canadian ADHD Alliance. (2011). Canadian ADHD Alliance. Retrieved from Canadian ADHD Practice Guidelines: http://www.caddra.ca/cms4/pdfs/caddraGuidelines2011Introduction.pdf

National Collaborating Centre for Mental Health. (2009). Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnosis and Management of ADHD in Children, Young People and Adults. British Psychological Society.

Nigg, J. T., Lewis, K., Edinger, T., & Falk, M. (2012, January). Meta-Analysis of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder or Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms, Restriction Diet, and Synthetic Food Color Additives. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 51(1), 86-97.

Sroubek, A., Kelly, M., & Li, X. (2013). Inatentiveness in attention deficit/hyperactivity disorder. Neuroscience Bulletin, 103-110.

Visser, S. N., Danielson, M. L., Bitsko, R. H., Holbrook, J. R., Kogan, D. M., Ghandour, R. M., . . . Blumberg, S. J. (2014). Trends in the Parent-Report of Health Care Provider-Diagnosed and Medicated Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: United States, 2003–2011. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34-46.

 

 

 

 

 

YORUM YAP

Yorumunuzu giriniz!
Lütfen adınızı buraya girin