• TANIMI VE TARİHSEL KÖKENLERİ
  • DSM ÖLÇÜTLERİ
  • ALKOL KULLANIMI İLE İLİŞKİLİ BOZUKLUKLAR 
  • SIKLIK VE YAYGINLIK
  • ALKOL BAĞIMLILIĞI ÇEŞİTLERİ/ALT TİPLERİ
  • BELİRTİLERİ VE NEDENLERİ
  • GİDİŞAT VE SONLANIM
  • AYIRICI TANI VE EKTANILAR
  • ALKOLÜN FİZYOLOJİK ETKİLERİ VE FARMAKOLOJİSİ
  • TEDAVİ
  • VAKA/OLGU ÖRNEĞİ
  • İLGİLİ VİDEO
  • KAYNAKLAR

ALKOL BAĞIMLILIĞI

TANI VE SINIFLAMA

Etil alkol meyve ve tahıllardaki karbonhidratların fermentasyonu sonucu kolayca elde edilebilmektedir. Bu nedenle tarih boyunca hemen hemen her toplumda alkollü içkiler bilinmekte ve kullanılmaktadır. Özellikle sanayi devriminden sonra alkol üretimi ve tüketimi hızla artmıştır. Doğal olarak alkole bağlı sorunlar da tüketime koşut olarak artmaktadır. Alkolün kişilerde yaptığı ağır ruhsal ve bedensel bozukluklar yanında; kişilerarası ilişkiler bozulmakta, aile içi sorunlar artmakta, çocuklar olumsuz yönde etkilenmektedir. İş ve trafik kazalarında, yaralama, öldürme ve özkıyım (intihar) olaylarında, iş ve işgücü yitimlerinde alkol en önemli sorumlu durumundadır.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) alkol bağımlısını ” uzun süre ve alışılmışın dışında alkol alan, alkole bağlı ruhsal-bedensel-toplumsal sağlığı bozulan, buna karşın durumunu değerlendiremeyen; değerlendirse bile alkol alma isteğini durduramayan, sağaltıma gereksinimi olan bir hastadır” diye tanımlar. Bir başka tanımında ise; alkolün işine engel olduğunu değil de işinin alkol almasına engel olduğunu düşünmeye başlayan kişiyi alkol bağımlısı olarak görür. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin (APA) sınıflamasında (DSM-IV) alkol bağımlılığı “Madde Kullanım Bozuklukları” başlığı altında ayrı bir bölüm olarak ele alınmıştır. Alkolizm “Alkol Kötüye Kullanımı” ve “Alkol Bağımlılığı” olarak 2 alt başlıkta incelenmiştir. Ayrıca direnç (tolerans) artımı ve yoksunluk belirtilerinin önemini vurgulamak için fizyolojik bağımlılığı olan ve olmayan olarak 2 alt bölüme ayrılmıştır.

 

Madde bağımlılığı tanı ölçütleri:

  1. A) Maddenin kitinin uyumunu bozacak, klinik olarak belirgin bir rahatsızlığa yol açacak biçimde kullanılması, 12 aylık sürede aşağıdakilerden üçünün bulunma
  1. Direnç artımı (tölerans)
  2. Yoksunluk belirtilerinin olması ve bunları gidermek için madde alımını sürdürme
  3. Maddenin tasarlandığından fazla miktarda ve sürede alınması
  4. Madde kullanımını bırakmak ya da denetlemek için yineleyen çabalar
  5. Maddeyi elde etmek için ve madde etkisinde çok zaman harcama
  6. Madde etkisi altında olduğu için günlük işlerinin yerine getirememe
  7. Sosyal, bedensel ya da ruhsal bir sorunun varlığına karşın madde kullanımını sürdürme

Madde kötüye kullanımı tanı ölçütleri:

  1. Maddenin kişinin uyumunu bozacak, klinik olarak belirgin bir rahatsızlığa yol açacak biçimde kullanılması, 12 aylık sürede aşağıdakilerden bir ya da fazlasının bulunması
  1. Evde, işte ya da okulda yükümlülüklerini sürdürmesini önleyecek şekilde yineleyici biçimde madde kullanım
  2. Fiziksel tehlike yaratabilecek durumlarda madde etkisi altında alma
  3. Madde kullanımı ile ilişkili olarak yasal sorunların varlığı
  4. Sosyal yaşamda yineleyici ve kalıcı sorunlara yol açmış olmasına karşın kullanımı sürdürm
  5. B) Bu madde için kişinin bağımlılık tanısı almamış olması

1. ALKOL ZEHİRLENMESİ (ENTOKSİKASYONU)

Alkol zehirlenmesi, alkol alımı sırasında ya da sonrasında ortaya çıkan uyumsuz davranışsal değişikliklerle birlikte nörolojik belirtilerin de olduğu bir durumdur. Kan alkol düzeyi arttıkça zehirlenme belirtileri de artar. Fazla miktarda alkol alımı solunum depresyonu ve kusmaya bağlı aspirasyon , koma ve ölüme yol açabilir. ABD’de yasal zehirlenme olarak kabul edilen değer 80-100 mg/dl’dir. Ülkemizde bu değer 50 mg/dl’dir.

Patolojik sarhoşluk (İdyosenkratik alkol intoksikasyonu): Kimi kişilerde zehirlenme oluşturmayacak, az miktarlarda alkol alımı sonrasında saldırganlık ve şiddet davranışı ortaya çıkar. Birlikte konfüzyon, yönelim bozukluğu, görsel varsanılar, geçici sanrılar olabilir. Kişiler dürtüsel, saldırgan davranışlar gösterebilir ve başkaları için tehlikeli olabilirler. Özkıyım düşünceleri ya da girişimleri olabilir. Bu durum sıklıkla bir kaç saat sonra uzun bir uyku dönemi ile sona erer. Kişiler uyandıklarında bu dönemi anımsamazlar.

 

2. ALKOL YOKSUNLUĞU ve YOKSUNLUK DELİRYUMU (Deliryum Tremens)

Uzun süre ve fazla miktarda alkol kullanımından sonra alınan alkol miktarının azaltılması ya da kesilmesi sonucunda ortaya yoksunluk belirtileri çıkar. Bu belirtiler 6-8 saat içerisinde başlar, 2. ve 3. günler en üst düzeye ulaşır, 4 ve 5. günlerde azalır. Yorgunluk, beslenme bozukluğu, bedensel hastalıklar ve depresyon yoksunluk belirtilerini arttırabilirler. Genel olarak değerlendirildiğinde 3 grupta incelenebilir.

a) Nörolojik belirtiler: Baş ağrısı, ellerde, göz kapaklarında ve dilde yaygın kaba titremeler (tremorlar), konuşma bozukluğu (dizartri), denge bozukluğu, derin tendon reflekslerinde (DTR) artma, istemsiz kas kasılmaları (myoklonus), epileptik nöbet (rum fit) görülür. Gözlenen epileptik nöbet alkolün bırakılmasından 12-24 saat sonra ortaya çıkar, jeneralize, tonik klonik bir nöbettir. İlk nöbetten 3-6 saat sonra nöbet sıklıkla yineler. Alkolü bırakma öyküsü olsa bile altta yatabilecek kafa travması, enfeksiyon, tümör, serebrovasküler hastalık, hipoglisemi, hiponatremi, hipomagnesemi araştırılmalıdır. Alkol yoksunluğu sırasında görülen nöbette antiepileptik sağaltım gereksizdir.

b) Otonomik hiperaktivite belirtileri: Taşikardi, terleme, kan basıncının yükselmesi, göğüste sıkışma, yüzde kızarma, bulantı, kusma, ağız kuruluğu, sindirim güçlükleri gibi belirtilerdir.

c) Ruhsal belirtiler: Uykusuzluk, korkulu düşler, sıkıntı, kaygı, öfke, gerginlik, huzursuzluk, engellenme eşiğinde düşme, tartışma ve kavgacılık, konsantrasyon güçlüğü, algı bozuklukları görülebilir.

Deliryum Tremens: Alkolün bırakılmasından ya da azaltılmasından sonra sıklıkla ilk 72 saat içinde görülür, ancak ilk hafta içinde de ortaya çıkabilir. Hastaneye yatırılan alkol bağımlılarının %5’inde deliryum görülebilir. 5-15 yıl ağır içme döneminden sonra ortaya çıkar. Bedensel hastalıklar, enfeksiyon, beslenme bozuklukları ve kafa travmaları yatkınlık yaratır.

Deliryum tremensin başlıca klinik özelliği saatler ya da günler içinde gelişen ve gün içinde dalgalanmalar gösteren bilinç bozukluğudur. Bilinç bozukluğu çevrede olan bitenin ayırdında olma düzeyinin azalması şeklinde görülür. Hasta gün içinde açılıp kapanmalar gösterebilir. Kişinin dikkati ilgisiz uyaranlara dağılır, dikkati bir nokta üzerine odaklama yetisi bozulmuştur. Birlikte yönelim, bellek, dil ve yargılama bozuklukları bulunur. Konuşma dağınık ve ilgisizdir. Konudan konuya atlamalar olur. Canlı, kişiyi korkutan, ürküten görsel ve dokunsal varsanı ve yanılsamalar sıktır. Uyku uyanıklık döngüsü bozulmuştur. Huzursuzluk ve psikomotor ajitasyon eşlik eder. Yatak çarşaflarını çekiştirip durma, yataktan kalkmaya çalışma sık görülen belirtilerdir. Bunun yanında uykuya eğilim ve stupor görülebilir. Duygulanımda bunaltı, korku, panik, öfke, çökkünlük, öfori olabilir. Hastanın görünümü şaşkın, endişeli, dağınık, gergin ve huzursuzdur. Birlikte otonom sinir sistemi etkinliğinde belirgin artış vardır. Bu belirtiler tüm bedende yaygın titremeler, ateş, nabız ve kan basıncında artış, solunumda hızlanmadır. Dehidratasyon ve elektrolit bozuklukları (Na, K, Mg azlığı), enfeksiyona eğilim görülür. Epileptik nöbetler olabilir. Sağaltımı yapılmazsa ölüm riski %20 dolayındadır. Ölüm sıklıkla pnömoni, böbrek, karaciğer ve kalp yetmezliği nedeniyle olur.

3. Bunların dışında alkol kullanımının yol açtığı kalıcı demans, kalıcı amnestik bozukluk, Wernicke-Korsakoff sendromu , psikotik bozukluk, duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, uyku bozukluğu, cinsel işlev bozuklukları görülebilir.

IX-ALKOL KULLANIMINA BAĞLI BEDENSEL BOZUKLUKLAR

Alkol tüm doku ve hücreler için zehirdir (toksik) Öncelikle ve özellikle sinir sistemini etkilemekle birlikte tüm doku ve sistemlerde bozukluklar görülür. Alkol bağımlısında bunun yanısıra bozuk beslenme düzeni nedeniyle gerekli olan vitaminler, mineraller, proteinler yeterince alınmaz. Buna bağlı olarak da bedensel bozukluklar gelişebilir (Tablo I).

TABLO I ALKOL KULLANIMININ YOL AÇTIĞI BEDENSEL BOZUKLUKLAR

Periferik nöropati İki yanlı eldiven çorap tarzında uyuşma, karıncalanma, ağrı. Distalden başlar proksimale ilerler
Serebellar dejenerasyon Ayakta durma ve yürüme güçlüğü, denge bozukluğu, nistagmus görülür.
Sinir Sistemi Santral pons miyelinozisi Disfaji, dizartri, afoni, kornea refleksinin yitimi, midriazis, felç, stupor, koma ve ölüm
Marchiava-Bignami hastalığı
Alkol ambliyopisi Görmede ilerleyici bozulma, skotomlar
Özefagus Özefajit, Barret metaplazi, Gastroözefagial reflü
Sindirim sitemi Karaciğer Karaciğerde yağlanma, alkolik hepatit, alkolik siroz, karaciğer işlevlerinde bozulma, hepatik koma
Mide Gastrit, ülser
Pankreas Pankreatit
Emilim bozuklukları Pellegra, beriberi, folik asit eksikliği, skorbüt
Kalp-damar sistemi Akolik kardiyomyopati, aritmiler, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı
Endokrin-üreme sistemi Kan şekeri düşmesi, ani kan şekeri artışları, cinsel işlevlerde bozulma, testiküler atrofi, adet düzensizlikleri
Kas-iskelet sistemi Myopati, osteoporoz, femur başı nekrozu, gut hastalığı
Kan hast. Ve immün sistem Megaloblastik anemi, immün sistem bozuklukları, otoimmün hastalıklar, viral enfeksiyon
Laboratuvar SGOT, SGPT, GGT, AF, trigliserid, kolesterol, ürik asit artışı

SIKLIK-YAYGINLIK (EPİDEMİYOLOJİ)

Sanayi devriminden sonra Batı toplumunda alkol tüketimi ve alkole bağlı sorunlar hızla artmıştır. Gelişmemiş ya da gelişmekte olan ülkelerde hızlı, düzensiz ve çarpık kentleşme; eğitim, sağlık, geçimsel (ekonomik) sorunlara koşut alkol tüketimi ve alkole bağlı sorunlar da artmaktadır. Alkol kötü kullanımının yaşam boyu riski kadınlarda %10, erkeklerde %20; alkol bağımlılığının yaşam boyu riski ise kadınlarda %3-5, erkeklerde %10’dur. Alkol bağımlılığı ve alkol kötü kullanımının birlikte yaşam boyu yaygınlığı %13,8 olarak bildirilmektedir. Yılda 200.000 kişi alkole bağlı bir sorundan ölmektedir. Otomobil kazalarında %75, kazadan ölümlerde %50 oranında, adam öldürmelerde %50, özkıyımlarda %25 oranında alkol sorumlu bulunmuştur. Alkol ortalama yaşam süresini en az 10 yıl kısaltmaktadır. Ayrıca başka bağımlılık yapan maddelere öncülük etmektedir.

Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde ise alkol tüketimi ve alkole bağlı sorunlar hızla artmaktadır. Devlet İstatistik Enstitüsü (DİE) verilerine göre (1987-1991-1995) Tekel’in ürettiği alkollü içkilerde çok önemli bir değişiklik olmamıştır. Ancak özel girişimcilerin ürettiği bira tüketimi üçe katlanmıştır. Yine özel girişimcilerin ürettiği şarap ve yurt dışından getirilen sert içkilerin (viski, votka, vb) tüketimi de hızla artmaktadır. Yine DİE verilerine göre; trafik kazalarından ölümler ve özkıyım olayları da artmaktadır. Bu olaylarda alkol birincil sorumludur.

Alkole başlama genelde delikanlılık dönemindedir. 10’lu yaşların ortaları (12-17) en sık alkole başlanılan yaşlardır. Alkol bağımlılığı ve alkol kullanımına bağlı yaşam sorunları 20-35, sağaltım için başvurular ise 40’lı yaşların başlarındadır. 45 yaşından sonra alkole başlama söz konusu ise altta yatan bir duygudurum bozukluğu ya da genel tıbbi duruma bağlı bir ruhsal bozukluk aranmalıdır. Alkole başlama yaşının erken olması ile alkol bağımlılığının ağır düzeyde olması, antisosyal kişilik bozukluğunun ve ailede bağımlılık öyküsünün daha sık bulunması arasında ilişkiden söz edilmektedir.

Alkole bağlı sorunlar beyaz ırkta daha sıktır. Alkol tüketimi coğrafi bölgelere, dinlere göre de değişmektedir. İslam, Hindu ve Baptist’lerde tüketim daha azdır. Tüm sosyoekonomik sınıflarda görülmektedir. Kentlerde kırsala göre daha yaygındır. Bazı mesleklerde alkol bağımlılığı daha sıktır. Alkollü içki satan yerlerde çalışanlar, oyuncular, yazarlar, denizciler, doktorlar arasında alkol kullanımı daha sıktır.

Alkol bağımlılığı Alt Tipleri

Alkolizm, kişinin ve toplumun birlikte ya da ayrı ayrı zararına olabilecek her türlü içki içme alışkanlığı şeklinde tanımlamış ve beş ana grupta sınıflamıştır:

A .Alfa alkolizm: Ruhsal ya da bedensel bir sıkıntıyı gidermek için olağan dışı alkol alma. Bu bir psikolojik bağımlılık durumudur.

B.Beta alkolizm: Olağan dışı alkol alma sonucu gastrit, polinevrit ve karaciğer hasarı gibi organik bozukluklar çıkmasına rağmen fiziksel bağımlılığın ortaya çıkmama durumu.

C.Gamma alkolizm: Alkole karşı psikolojik ve fiziksel bağımlılık oluşma, istemli denetimin ortadan kalkması (kontrol ile ilgili sorun vardır), içme isteğinin durdurulamaması, organik bozuklukların gelişmesi ve alkol bırakıldığında ağır yoksunluk bulgularının ortaya çıkması durumu.

D.Delta alkolizm: Daha ağır organik ve ruhsal bozuklukların ortaya çıkması, alkole karşı tolerans gelişmesi ve alkolün azaltılması veya kesilmesi durumunda ağır yoksunluk bulgularının görülmesi durumu.

E.Epsilon alkolizm (dipsomani): Zaman zaman kompulsif (dürtüsel) biçimde içme dönemlerinin görüldüğü durum. Kişi aşırı bir istek ve tutku ile alkol arar, bulunca su gibi içer ve günler hatta haftalar boyu süren bu dönemleri hatırlayamayabilir. (Şimdiki bilgilerimizle bunların yanısıra mizaç bozukluğu gösterebileceğini, ailede de benzer bozukluk öyküsü olabileceğini biliyoruz.)

ALKOL BAĞIMLILIĞININ OLUŞ NEDENLERİ (ETYOLOJİ)

Alkol bağımlılığı ruhsal-davranışsal, kalıtımsal-dirimsel, toplumsal-ekinsel pek çok etkenin yer aldığı çok boyutlu bir hastalıktır. Oluş nedenleri üç boyutta ele alınabilir.

1. Ruhsal-Davranışsal Kuramlar (Psikolojik)

a) Psikodinamik Kuramlar: Alkol bağımlılığının psikodinamik nedenini açıklamaya yönelik kuramlar, aşırı baskıcı üstbenlik ve ruhsal-cinsel gelişimin oral dönemindeki saplanmalar üzerine odaklaşmıştır. Psikoanalitik kurama göre aşırı katı ve baskıcı üstbenlikleri olan kişiler alkolü bilinçdışı gerginliklerini azaltmak için içerler. Bilinen psikoanalitik özdeyişde söylendiği gibi, katı üstbenlik alkol içinde erir. Freud oral döneme saplanmış kişilerin bunaltılarını alkol gibi maddeleri ağız yoluyla alarak azalttıklarını, oral doyum sağladıklarını düşünür. Bir diğer görüşe göre, alkoliklerde oral dönemle ilgili olarak önemli engellenme ve güçlükler nedeniyle, engelleyici anneden babaya doğru bir yönelme sonucu gizil eşcinsellik eğilimlerinin bulunduğudur.

Psikodinamik kuramlar alkol bağımlılarının kişilik özelliklerini incelediklerinde bağımlılığa özgü bir yapıyı tam olarak bulamamışlardır. Ancak genel olarak bağımlı, utangaç, yalnızlığa eğilimli, bunaltısı yoğun, engellenmeye dayanma gücü düşük, ürkek, gergin, eyleme vuruk, aşırı duyarlı ve cinsel dürtülerini bastırmış kişiler olarak tanımlarlar. Ayrıca antisosyal kişilik özelliklerinin alkol bağımlılarında daha sık olduğu bilinmektedir.

b) Davranışsal kuramlar: Davranış bilimciler sürekli alkol almayı öğrenilmiş bozuk bir davranış olarak görürler. Alkol alımının gerginliği azaltan, rahatlatan özellikleri gibi olumlu pekiştirici yanları ilk alkol alımından sonra bu davranışın sürmesine katkıda bulunur. Kişiler sıkıntı ve sorunlarla baş etmede zorlukları olduğunda alkole yönelirler ya da aldıkları alkol miktarını arttırırlar. Ayrıca aile büyükleri ve akrabaların içme alışkanlıkları da kişilerin içme davranışını etkiler.

2. Toplumbilimsel Kuramlar (Sosyolojik)

Gelenek ve töreleri ile alkolü onaylamayan toplumlarda alkolizm oranının az olduğu düşünülür. Kimi iş kolları ve çalışma ortamlarında -otel, içkili lokanta, bar, pavyon,yurtlar, gemiler, vb- çalışan kişilerde alkollü içki tüketimi daha yüksektir. Alkolün kolay ve ucuz elde edilebilirliği de önemli başka bir etkendir.

3. Dirimsel (Biyolojik) Nedenler

Alkoliklerde görülen fizyolojik ayrılıkların alkolizmin nedeni mi olduğu, yoksa kötü beslenme, fazla miktarda alkol alımı ve aşırı zorlarla dolu bir yaşam biçiminden mi kaynaklandığı kesin olarak bilinememektedir. Alkolün sinir sisteminde yol açtığı kimyasal değişikliklere dikkat çekilmiş, alkol bağımlılığının gelişiminde ventral tegmental alan, hipotalamus ve nucleus accumbensden geçen dopaminerjik, GABAerjik, noradrenerjik ve serotonerjik yolların etkinliklerinden söz edilmiştir. Alkolün santral sinir sisteminde endojen opioid sistemle etkileştiği, opiyat benzeri maddeler oluşturduğu ve bağımlılığın bunlar aracılığıyla geliştiği düşünülmektedir.

Kalıtımsal etkenler: Birincil alkol bağımlılığının oluşumunda kalıtımsal etkenlerin önemi uzun yıllardır vurgulanmaktadır. Alkol bağımlılarının ailelerinde birinci derece yakınlarda bağımlılık oranı 3-4 kat daha yüksektir. İkiz çalışmalarında tek yumurta ikizlerinde bağımlılık oranının çift yumurta ikizlerine ya da ayrı cinsiyetteki kardeşlere oranla daha yüksek olduğu düşünülmektedir. Yapılan araştırmalarda kişinin alkolizme olan yatkınlığının derecesi birçok gen tarafından belirlenir (poligenetik), bu kalıtımsal etkenlerin çevresel etkenlerle birlikte alkolizme yatkınlığa yol açtığı kanısına varılmıştır.

ALKOL BAĞIMLILIĞININ TANISAL VE KLİNİK ÖZELLİKLERİ

Alkol bağımlılığı uzun süre ve fazla miktarlarda alkol kullanımı sonucunda ruhsal, toplumsal ve bedensel sorunlarla belirli bir hastalık olarak tanımlanabilir. Temelde bağımlılık kişi ile içme örüntüsü arasındaki ilişkinin değişmesidir. Alkol kullanım sorununun niteliğini ve niceliğini değerlendirebilmek için ilk adım özenli bir öykü almadır. Alınacak öyküde kişinin alkole başlama yaşı, içme örüntüsünün gelişimi, günlük kullandığı alkol miktarı, zehirlenme ve yoksunluk dönemleri, alkol kullanımına bağlı olarak gelişebilecek olan ruhsal ve bedensel sorunların öyküsü, alkole bağlı kişiler arası ilişkiler, toplumsal ve yasal sorunlar ayrıntılarıyla öğrenilmelidir. Kişinin alkol kullanımına ve yaratabileceği sorunlara karşı içgörüsü değerlendirilmelidir. Alkol bağımlılığının birincil ya da ikincil bulunuşu, eşlik eden ruhsal bozukluklar, kişilik özellikleri, ailede ruhsal hastalıklar ve bağımlılık öyküsü incelenmelidir. Öykü alınırken hastanın dışında hastayı iyi tanıyan bir yakınından da bilgi alınmalıdır.

DSM-IV tanı ölçütlerine göre “Alkol Kötü Kullanımı”, ICD-10’a göre “Zararlı-Tehlikeli Kullanım” olarak değerlendirilen durum genel anlamda kişinin kendine ve çevresine zararlı olabilecek durumlarda alkollü içki almasıdır. Özen isteyen işte çalışanlar, taşıt kullananlar ya da önemli bir bedensel hastalığı (epilepsi, kalp, karaciğer bozukluğu vb) ya da ruhsal bozukluğu olan kişilerin alkol kullanmasıdır.

Kötü kullanımın ötesinde uzun süre ve yüksek miktarlarda alkol alanlarda bağımlılık gelişir. Bu kişiler yalnız belli gün ya da saatlerde değil – yer ve süreye bağlı kalmaksızın- olanak buldukça, koşullarını zorlayarak, gece gündüz demeden, işyerinde, araçta alkol alabilir. Alkol bağımlılığının tanısı için alkol arama davranışı, alkol almaya karşı duyulan istek, direnç artımı ve yoksunluk belirtilerinin gelişmesi önemli olarak görülen klinik özelliklerdir. Direnç artımı ve yoksunluk belirtilerinin varlığında fizyolojik bağımlılık gelişmiş demektir. Bağımlılıkta önemli bir durum da, alkol alma istek ve tutkusunun yanısıra ortaya çıkan yoksunluk belirtilerinin giderilebilmesi için alkol alımının sürdürülmesidir. Kimi kişiler günlük yaşamlarını hoş olmayan yoksunluk belirtilerinin etkisinden kurtulup sürdürebilmek için güne alkol alarak başlayabilirler. Bu kısır döngü giderek pekişir ve süregen bir durum alır.

Alkol bağımlılığında kişiler alkolü amaçladıklarından çok ve uzun sürelerde alırlar. Alkol kullanımını azaltmak, kesmek ya da düzenlemek için çoğunlukla başarısızlıkla sonuçlanan çabaları vardır. Alkolü bulmak, kullanmak ve etkilerinden kurtulmak için önemli ölçüde zaman harcarlar. Kişinin günlük etkinlikleri alkol çevresinde odaklandığından mesleki, toplumsal etkinliklerinde belirgin bozulmalar olur.

Alkol bağımlılarında aile, iş ve toplumsal yaşamda bozulma önemli bir yer tutar. Eğitim, öğretim, askerlik ve iş yaşamında sorunlar, sık sık iş değiştirme, görevinde aksama, disiplin sorunları, soruşturma, cezalandırma, işten atılma, işinde ilerleyememe, gerileme, önemli geçim (ekonomik) güçlükleri, borçlanma, haciz ve diğer yasal sorunlar, önemli aile ve evlilik sorunları (eşlerle tartışma, kavga, çocuklarıyla ilişkinin -saygı ve sevginin- bozulması, ayrı yaşama, boşanma, birden çok evlilik) görülebilir.

Alkol bağımlısı tüm bu sorunlara karşın alkol alma istek ve dürtüsüne yenik düşer. Sorunu alkolde değil, dışarıda başkalarında arar (ussallaştırır). Alkole bağlı karşılaştığı sorunlarla ilgili olarak yüzleştirildiğinde yadsımaya çalışır. Gerçeği görse bile sağaltıma uyumu düşüktür. Kendi çabası ile kendi kendine alkolü bırakması oldukça güçtür.

GİDİŞ VE SONLANIM (PROGNOZ)

Alkol bağımlılığı geliştikten sonra kişide geçici sürelerle alkolü denetim altına alma çabaları görülür. Bu denetim altına alma çabaları sıklıkla kişiler arası ilişkilerdeki sorunlar, yasal sorunlar ya da bedensel hastalıklarla ilişkilidir. Bu dönemlerde yoksunluk belirtileri yaşarlar. Çoğunlukla bu bırakma çabaları başarısızlıkla sonlanır. yeniden alkol alımına başlanması ile bağımlılık ve ona bağlı sorunlar gündeme gelir. Bu durum bir kısır döngü içinde sürer gider. Sonlanımın iyi olduğunu belirleyen göstergeler: antisosyal kişilik özelliklerinin bulunmaması, diğer madde kullanımının olmaması, iş, aile, yasal ve geçimsel sorunların çok yoğun olmaması, sosyal destek sistemlerinin yeterli olması, alkolü bırakma konusunda istekli olması, eş ve yakınlarının ilgi ve işbirliğinin bulunması, uygulanan başlangıç sağaltımı tamamlayabilmesi, ayaktan sağaltıma uyumu ve sürdürmesidir.

Tab 3 content place

ALKOLÜN FİZYOLOJİK ETKİLERİ VE FARMAKOLOJİSİ

Alkollü içeceklerde bulunan alkol etil alkoldür (etanol) ve kimyasal yapısı CH3-CH2-OH olarak gösterilir. Meyve ve tahıllardaki karbonhidratların fermantasyonu sonucu ortaya çıkar. Kalori değeri yüksektir, 1 gr alkol 7 kalori sağlar. Alınan alkol mide-barsak sistemindeki (ağız, özefagus, mide, ince bağırsak) mukoza epitellerinden kolayca emilir. %90’ı ince bağırsakların üst kısmından emilir, bu bölge aynı zamanda B vitaminlerinin de emilim bölgesidir. Etanol suda kolay çözünebildiği için hızla kan dolaşımına katılarak tüm dokulara yayılır. En üst kan alkol düzeyine ortalama 45-60 dakikada ulaşır. Midenin boş olması emilimi hızlandırır. Ayrıca alkolün hızlı alımı da üst düzeye erişme zamanını azaltır. İçilen içkide alkol yoğunluğu düşük (%10-20) ise emilim o denli hızlı olur.

Değişik alkollü içecekler değişik düzeyde etanol içerirler. Ancak ortalama olarak bir bardak şarap 10-12 gr, bir bardak sert içki 28 gr etanol içerir.

Alkolün %90-98’i karaciğerde oksidasyon yoluyla metabolize edilir. Geri kalan %2-10’luk kısım böbrekler, akciğerler ve ter yoluyla değişmeden atılır. Uzun süre alkol kullanan kişilerde enzim sistemlerindeki yoğunluk ve duyarlılık artışı nedeniyle metabolizma daha hızlıdır. Etanol karaciğer hücresindeki alkol dehidrogenaz (ADH) enzimi ile asetaldehide yıkılır. Daha sonraki basamakta asetaldehid, aldehid dehidrogenaz (ALDH) ile asetik asite, oradan da karbondioksit ve suya dönüştürülür. Alkolün metabolizması sırasında kofaktör olarak kullanılan NAD/NADH oranındaki değişiklikler bedende fizyolojik düzeneklerin işleyişini bozar. Sitrik asit (Krebs) döngüsü baskılanarak karaciğerde yağ asitleri oksidasyonu azalır, hiperlipemi gelişir. Karaciğer yağlanmasının ana düzeneği budur. Laktat/pürivat oranı artar, hiperlaktikasidemi gelişir. Laktik asidoza ikincil olarak hiperürisemi ortaya çıkar ve ürik asidin idrarla atılımı azalır. Hepatik glukoneogenezis baskılanarak hepatik glikojen depoları azalır. Buna bağlı olarak kan şekeri düşer. Akut alımda ise glikojen depolarından glikoza dönüşüm sonucu kan şekeri yükselebilir. Serum lipoproteinleri ve trigliseridlerde artış olur.

Direnç artımı (tölerans): Uzun süre alkol kullanımı sonucunda istenen, hoşa giden etkiyi elde edebilmek için daha fazla miktarlarda alkol alınır. Bu durum direnç artımı olarak tanımlanır. Aynı sınıftan ya da benzer yatıştırıcı etkisi olan bir maddeye karşı direnç artımı gelişmiş ise diğerine karşı da direnç artımı görülür. Bu durum “çapraz direnç artımı ” olarak tanımlanır. Bu nedenle alkole karşı direnç artımı geliştirmiş bir kişi benzodiazepinler, barbitüratlar, genel anestezikler, halüsinojenlere karşı da dirençlidir.

Bağımlılık gelişimi: Uzun süre alkol kullanımına bağlı direnç artımı ve alınan alkol miktarının azaltılması ya da alkolün kesilmesinden sonra ortaya yoksunluk belirtilerinin çıkması, bunların giderilmesi için alkol alımının sürdürülmesi fizyolojik bağımlılığın temel göstergeleridir. Bunlarla birlikte son yıllarda bağımlılık gelişiminde “madde arama davranışı” üzerinde durulmaya başlanmıştır. Kullanılan maddeyi bulmak için gösterilen çabalar da bağımlılık için önemli bir ölçüttür

SAĞALTIM (TEDAVİ)

  1. Sağaltımın genel ilkeleri

Alkol bağımlılığının sağaltımına başlanmadan önce hastanın durumu ayrıntılı bir öykü alarak değerlendirilmelidir. Fizik ve nörolojik bakı yapılmalı, bilinç düzeyi ve ruhsal durumu değerlendirilmelidir. Gerekli laboratuvar incelemeleri (akciğer ve kafa grafisi, EKG, EEG, tam kan ve idrar incelemeleri, kan şekeri, BUN, elektrolitler, karaciğer işlevleri) yapılmalıdır.

  1. Alkol zehirlenmesi ve yoksunluk belirtilerinin sağaltımı
  2. a) Alkol zehirlenmesinde sağaltım

Zehirlenmenin sağaltımı bir yoğun bakım biriminde yapılmalıdır. Özgül bir sağaltım yöntemi yoktur. Sağaltım klinik durum ve belirtilere (semptomatik) göre yapılır. Hasta kusturulmaz, çıkardıkları soluk borusuna kaçabilir, buna karşı da önlem alınmalıdır. Hastanın yaşamsal bulguları yakından izlenmeli, asit baz dengesi, sıvı ve elektrolit gereksinimleri karşılanmalı, dolaşım ve solunum işlevlerine destekleyici sağaltım uygulanmalıdır. Tiamin içeren vitamin preperatları verilmelidir. Taşkınlığı, saldırganlığı olursa düşük doz haloperidol verilebilir.

  1. b) Alkol yoksunluk belirtilerinin sağaltımı

Alkol kesildikten sonra ortaya çıkan belirtilerin önlenmesi ve sağaltımı için hasta sessiz ve rahat bir odaya alınır. Yakın gözlem ve gözetim altında tutulur. Proteinden ve sıvıdan zengin bir beslenme düzeni uygulanır. Yüksek doz B ve C vitaminleri verilir. B vitaminlerinden tiamin içerenler yeğlenmelidir. Alkol yoksunluk belirtilerinin sağaltımı birincil olarak benzodiazepinlerle yapılır. Benzodiazepinler ağızdan ya da damar yoluyla sıvı içinde verilebilirler. Karaciğer ve böbrek yetmezliği bulunanlarda yarı ömrü kısa olan benzodiazepinler (lorazepam, alprazolam gibi) verilmelidir. Alkolü bırakan bir kişide yoksunluk belirtileri ağırlaşmadan benzodiazepinler verilmelidir. Hastanın durumuna göre verilen benzodiazepinler zaman içinde azaltılarak kesilir.

  1. c) Deliryum tremens sağaltımı

Deliryum tremens sağaltımında benzodiazepinler hasta işbirliği yapamayacağı için damar yoluyla dengeli sıvılar içinde verilir. Birlikte 200mg /g B1, 500-1000 mg/g C vitamini, 100 mg/g nikotinamid, 2 mg magnezyum sülfat eklenir. Ayrıca solunum, dolaşım, boşaltım işlevleri, sıvı ve elektrolit dengesi, enfeksiyon yönünden yakından izlenmelidir. Ateş ve terleme nedeniyle dehidratasyon gelişebilir. Bu nedenle 4-6 lt/g sıvı verilmeli, ancak beyin ödemi ve dolaşım yetmezliği açısından özenli olunmalıdır. Hastaya ruhsal açıdan destek olunmalı, paniği yatıştırılmaya çalışılmalıdır. Bulunduğu ortam uyaransız ya da aşırı uyaranla dolu olmamalıdır. Kendini yaralaması ya da zarar vermesi önlenmeli, buna uygun fiziksel sınırlamalar yapılmalıdır. Benzodiazepinlerle yatışma sağlanamazsa antipsikotik ilaçlar kullanılabilir, ancak nöbet eşiğini düşürmesi açısından daha az riskli olan haloperidol düşük dozlarda verilmelidir.

  1. Bağımlılığın sağaltımı
  2. a) Değerlendirme ve alkolü bırakma isteğinin arttırılması : Sağaltımın başlangıcında hastanın durumunu değerlendirme, alkolü bırakma konusunda isteğinin (motivasyonunun) arttırılması, daha sonra alkolden arındırma, uzun süreli sağaltım planının yapılması uygun olur.
  3. b) Alkolden arındırma (detoksifikasyon): Alkolün bırakılmasından sonra ortaya çıkan belirtilerin sağaltımı yapılır.
  4. c) Uzun süreli sağaltım yaklaşımları: Değerlendirme ve alkolü bırakma isteğinin artırılması aşamasından sonra kişi alkolden arındırılır. Ardından uzun süreli, hastanın gereksinimine göre bir sağaltım planı belirlenir ve uygulamaya geçilir.
  5. i) Psikoterapötik yaklaşım: Hastanın benlik gücü, yaşam zorlarıyla başetme yeteneği, uyum yetileri değerlendirilerek uygun bir psiloterapötik yöntem seçilebilir. Bu dönemin asıl amacı hastanın alkole geri dönüşünü engellemeye çalışmak, alkolsüz yeni yaşamına uyumunu sağlamak, bu süreç içindeki güçlüklerle başedebilmesine yardımcı olmaktır. Bu dönem sağaltımı psikoanalitik, destekleyici ya da bilişsel-davranışcı psikoterapi, bireysel ya da grup psikoterapisi, kendine yardım grupları (Alcoholics Anonymous) aracılığıyla yapılabilir. Sağaltım yaklaşımları belirlenirken basmakalıp yöntemler yerine her hastanın kendine özgü özelliklerine, bozulmuş ya da sağlıklı yönlerine, beceri ve yeteneklerine göre esnek olunmalı, bir birey olarak hastanın gereksinimleri belirlenip o doğrultuda bir yol izlenmelidir. Alkolsüz yaşam kişi için yeni bir başlangıçtır, bu nedenle yeni dönemin kendine özgü sorun ve sıkıntıları olabilir. Adım adım, beklentileri çok yükseltmeden, olumsuzlukları ya da başarısızlıkları abartmadan, gerçekçi, uygulanabilir yöntemlerle yeni yaşamına uyum sağlamasına çalışmak, hastanın değişme isteğini arttırmak, destek olmak amaçlanmalıdır.
  6. ii) İlaç sağaltımı: Alkol kullanımına bağlı olarak gelişmiş depresyon, anksiyete, uyku bozuklukları gibi durumlarda antidepresan, anksiyolitik, hipnotik ilaçlar duruma göre kullanılabilir. Benzodiazepin grubu ilaçların alkolle çapraz direnç artımı ve bağımlılık yapıcı özellikleri nedeniyle uzun süre kullanılmaları önerilmez. Alkol kullanımına bağlı ruhsal bozukluklar olmasa bile alkol arama davranışını azalttığı düşünülen SSRI grubu ilaçlar verilebilir.

Alkolden uzaklaştırıcı, alkolü bırakmaya yardımcı olarak bir başka ilaç disülfiram (Antabus) kullanılabilir. Disülfiram alkol metabolizması sırasında aldehid dehidrogenazı baskılayarak alkol yıkımını asetaldehid düzeyinde durdurur, asetaldehid zehirlenmesi yaratır. Bu zehirlenmenin belirtileri; yüzeysel kan damarlarında genişleme, kan basıncında düşme, baş dönmesi, bulantı, kusma, göğüste sıkışma, nabızda hızlanma, terleme, ateş basmasıdır. Bu belirtiler ilk yarım saatte giderek artar, önlem alınmazsa bilinç yitimi, dolaşım yetmezliği gelişebilir ve ölümle sonuçlanabilir. Hastaya ilacın bu özelliği anlatılır, kişi içme isteği geldiğinde içemeyeceğini, eğer içerse zehirlenme hatta ölüm tehlikesi içine gireceğini bilir. Böylece içme isteğiyle başetmeye çalışır. Çevreden gelen içme önerilerinin geri çevirmek için haklı bir gerekçe olmaktadır. Herhangi bir nedenle doğan içme isteğini engellemek ve kişiye içme kararını yeniden gözden geçirmek için zaman kazandırmaktadır. Düzenli olarak kullanılan disülfiram hastanın alkolden uzak durmasına yardımcı olur. Kimi hastalar “biz ilaca değil öz-istemimize güvenmek istiyoruz” diye Antabus almak istemeyebilirler. Oysa Antabus almak bir öz-istem gücüdür. Bu tür ussallaştırma eğilimleri desteklenmemelidir. Disülfiram 250 mg/g dozunda verilir. Alkolün bırakılmasından en arken 24 saat sonra başlanmalıdır. Disülfiram kesildikten sonra 1 hafta kadar alkol almamalıdır. Kalp hastalığı, serebrovasküler hastalık, diabet, karaciğer, böbrek yetmezliği durumlarında kullanılması önerilmemektedir.

iii) Kendine yardım grupları-Adsız Alkolikler (AA): Alkole bağlı sorunları olan kişilerin oluşturdukları gönüllü bir destek kuruluşudur. İlk kez 1935 yılında, alkol bağımlılığı olan kişilerce kurulmuştur. Ortak sorunları olan kişiler bir araya gelerek yardımlaşmak, dayanışmak, paylaşmak, birbirlerine destek olmak, benzer sorunları çözmek amacıyla bir kendine yardım grubu olarak kurulmuştur. Bu grup üyeleri günün her saatinde birbirlerine yardım ederler. Eğitici toplantılar düzenlerler. Benzer sorunlar yaşayan insanların bir araya gelerek oluşturdukları bu gruplara katılmayı sürdürenlerde alkolden uzak durma başarısı yüksektir. Alkol bağımlılarının eşlerinin oluşturdukları A-Anon, çocuklarının oluşturdukları Alateen grupları da bağımlıların yakınlarının sorunlarını çözmek, birbirlerine destek olmak amacıyla kurulmuştur.

Tab 1 content place
Tab 2 content place

KAYNAKLAR

  1. American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders: alcohol, cocain, opioids. Am J Psychiatry 152(11)(supp): 5-59, 1995
  2. Castaneda R, Sussman N, Westreich L et al: A review of the effects of moderate alcohol intake on the treatment of anxiety and mood disorders. J Clin Psychiatry 57(5): 207-212, 1996.
  3. Çelikkol A: Alkol kullanım bozuklukları ve tedavisi. Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları, cilt 1, sayı 2, 1996.
  4. Gelder M, Gath D, Mayou R, Cowen P: The abuse of alcohol and drugs. Gelder M, Gath D, Mayou R, Cowen P (ed.): Oxford Textbook of Psychiatry’de, 3.baskı, Oxforf University Press, Oxford, 1995. s.438-461.
  5. Meza E, Kranzler HR: Closing the gap between alcoholism research and practise: the case for pharmacotherapy. Psychiatric Services 47(9): 917-920, 1996.
  6. Schuckit MA: Low level of response to alcohol as a predictor of future alcoholism. Am J Psychiatry 151 (2): 184-189, 1994.
  7. Schuckit MA : Alcohol-related disorder. Kaplan HI, Sadock BJ (ed.): Comprehensive Textbook of Psychiatry’de, 6.baskı, Williams-Wilkins, Baltimore, 1995. s.775-790
  8. Schuckit MA, Hesselbrock V: Alcohol dependence and anxiety disorders: What is the relationship. Am J Psychiatry 151(12): 1723-1734, 1994.
  9. Schuckit MA, Smith TL: An 8 year follow up 450 sons of alcoholic and control subjects. Arch Gen Psychiatry 53(3): 202-210, 1996.
  10. Schuckit MA, Smith TL, Anthenelli R, Irwin M: Clinical course of alcoholism in 636 male ınpatients. Am J Psychiatry 150(5): 786-792, 1993.

11.Öztürk O: Psikoaktif madde kullanımına bağlı bozukluklar. Öztürk O (ed.): Ruh Sağlığı ve Bozuklukları’nda, 5.baskı, Hekimler Yayın Birliği, Medikomat, Ankara, 1994. s.393-420.

  1. Uluğ B: Madde kullanımı ile ilişkili bozukluklar. Psikiyatri Temel Kitabı (ed): Güleç C, Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1997, s: 299-320
  2. Ünal M, Özpoyraz N: Alkol kullanımı ile ilişkili bozukluklar. Psikiyatri Temel Kitabı (ed): Güleç C, Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1997, s: 265-298.
  3. Volpicelli JR, O’Brien CP: Opioid involvment in alcohol dependence. J Clin Psychiatry 56 (supp 7): 3-44, 1995.

YORUM YAP

Yorumunuzu giriniz!
Lütfen adınızı buraya girin